신장질환: 루푸스 신염

루푸스 신염
Lupus Nephritis

 

전신 홍반 루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE)

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루푸스 증상: 나비모양의 빰에 나는 발진

 

흔히 SLE 또는 루푸스 (lupus)로 일컷는 이 질병은 류마티스 질환으로 자신의 몸에 대해 자가 항체가 형성되어 신장, 혈구, 심장, 폐, 중추신경계, 피부등의 기관에 손상을 일으키는 자가면역질환중의 하나입니다.

한국에서는 잘 알려져있던 질병은 아니었으나 최근 의학의 발달로 인해 루푸스가 한국에서도 많이 발견되고 있는 상황이며 흑인이 백인에 비해서 3배이상 발병하고, 아시아 인종에서도 백인보다 두배의 발병률을 보이고 있습니다.  루푸스의 질환이 백인에서는 약하게 발병하여 진단후 5년에 94-96%의 생존률을 보이는 반면 아시아인에서는 5년 생존률이 94-96%를 보이고 있습니다. 하지만 아시아인에서 유일하게 한국인은 제외로 한국인은 루프스 질환에서 5년 생존률을 98%로 가장 좋은 생존률을 보이고 있습니다. 여성이 남성보다 6-10배 이상 나타나는 질병입니다.

 

루푸스: 원인

루푸스의 원인으로는 여러가지가 추측이 되고 있는가운데 근래들어 유전자를 이용한 진단이 발달하면서 30가지 이상의 유전자가 루푸스와 연관이 있다고 밝혀지고 있지만 특정한 유전자 이상이 어떻게 루푸스를 야기하는지에 대해서는 정확하게 밝혀져 있지는 않은 상태입니다. 하지만 현재 면역계를 담당하는 HLA (Human leukocyte antigen) 의 유전자와 C1, C2, C4 와같은 complement 면역체계의 문제로 인해 루푸스의 발병이 된다고 추측하고 있습니다.

 

루푸스 신염 (Lupus nephritis)

루푸스 신염이란 루프스에 의한 염증반응이 신장의 사구체에 손상을 일으키는것을 일컷습니다.  루푸스 환자에서 50%가 루푸스 신염을 동반하게 됩니다.

루푸스 신염: 증상

전신 홍반 루푸스의 전체적인 증상으로는 발열 (fever), 체중저하, 관절통이나 관절의 부기, 근육통, 흉통, 태양에 대한 피부의 민감성, 입의 궤양, 침샘등의 부기나 통증, 탈모, 얼굴의 홍색발진, 빰발진, 잦은 심한 피로 등이 있습니다. 빈혈, 어지러움증, 혼동, 발작등이 동반되기도 합니다.

루푸스 신염의 증상으로는 대부분 눈에 보이지않는 현미경적 혈뇨, 단백뇨, 부기, 부기로 인한 체중증가를 들수있으며 현미경적으로는 granular cast, red cell cast등이 발견되며, 고혈압, 급성신부전 및 만성신부전을 동반하게 됩니다.

루푸스 신염의 증상보다는 루푸스의 증상으로 인해 환자가 병원을 찾거나 건강검진중 소변검사에서 현미경적 혈뇨가 나타나 추적검사를 하여 진단을 받는경우가 대부분입니다. 하지만 급성으로는 루푸스가 발견되지 않았는데 루푸스신염으로 인해 많은 양의 단백뇨를 야기하면서 부종이 생겨 병원을 찾아 정밀검사 후 진단을 받는 경우도 흔히 있습니다.

 

루푸스 신염: 진단

기본 혈액검사로 신장기능검사, 전해질검사와 전혈구계산치 (CBC)를 하며, 루푸스의 정밀 혈액검사로는 ANA, anti-ds-DNA, Anti-Sm Ab, complement 검사 (C3, C4, CH50), ESR 밎 CRP를 검사하게 되며 다른 혈관염 질환이나 류마티스 질환을 검사하게 됩니다.

혈뇨나 단백뇨, 또는 신장기능의 저하로 인하여 혈액검사를 하여 루푸스신염을 추측을 할수있지만, 정확한 진단과 그것에 알맞는 치료를 위해 신장 조직검사는 필수로 행하게 됩니다.  신장 조직검사 소견에 따라 루푸스는 1형에서 6형까지 구분을 하며 각 형은 또다른 세부 타입으로 나뉘게 되며, 각 형마다 증상 및 예후와 치료방법이 다를수 있습니다.

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루푸스 신염 종류

Class I: Minimal mesangial lupus nephritis
Class II: Mesangial proliferative lupus nephritis
Class III: Focal lupus nephritis
Class III (A): Active lesions-focal proliferative lupus nephritis
Class III (A/C): Active & chronic lesions
– Focal proliferative and sclerosing lupus nephritis
Class III (C): Chronic inactive lesions
– Focal sclerosing lupus nephritis
Class IV: Diffuse lupus nephritis
Class IV-S (A): Active lesions
– Diffuse segmental proliferative lupus nephritis
Class IV-G (A): Active lesions
– Diffuse global proliferative lupus nephritis
Class IV-S (A/C): Active & chronic lesions
– Diffuse segmental proliferative & sclerosing lupus nephritis
Class IV-G (A/C): Active & chronic lesions
– Diffuse global proliferative & sclerosing lupus nephritis
Class IV-S (C): Chronic inactive lesions with scars
– diffuse segmental sclerosing lupus nephritis
Class IV-G (C): Chronic inactive lesions with scars
– diffuse global sclerosing lupus nephritis
Class V: Membranous lupus nephritis
Class VI: Advanced sclerosing lupus nephritis

 

루푸스 신염: 치료

Class I: Minimal mesangial lupus nephritis: 1형 루푸스 신염은 특별한 치료없이 관찰을 합니다.

Class II: Mesangial proliferative lupus nephritis: 2형 루푸스 신염은 하루 1gm 이상의 단백뇨가 나올경우 치료를 권장하고 있습니다.
Class III 와 IV: 3형 과 4형 루푸스 신염은 말기 신부전의 발전가능성이 높으므로 과격한 약물치료가 필요로 하게 됩니다.  예로 프레드니손 (prednisone) 스테로이드를 하루 체중 1kg당 1mg의 투여를 4주간 한후 서서히 스테로이드 용량을 줄여서 하루 5-10mg 을 2년동안 투여하는 치료방법이 있습니다.  환자가 급성으로 않좋아졌을경우 methylprednisolone을 하루 1000mg씩 3일 혈관으로 투여후 경구 스테로이드 투여로 바꾸는 방법을 권장하고 있습니다.  이런 고용량 스테로이드의 치료를 필요로 하기때문에 스테로이드에 대한 부작용을 자주 관찰하여야 합니다.  3형과 4형에서는 스테로이드 치료중 부작용이 심할경우 다른 면역억제제를 쓰고, 스테로이드 치료를 했으나 계속 경과가 않좋거나 향상이 되지 않을경우 다른 면역억제제를 더 추가하여 치료를 하게 됩니다.  다른 면역억제제로서는 cyclophosphamide (제품명=Cytoxan®/싸이톡산), azathioprine, mycophenolate mofetil (제품명= Cellcept®/셀셉트) 등을 사용하게 됩니다.

Class V membranous lupus nephritis: 5형 루푸스신염은 대부분 고용량 프레드니손 스테로이드로 1-3개월 치료하며 그후 용량을 줄여 1-2년 투여하게 됩니다.  신장기능의 저하가 올경우에 다른 면역억제제를 사용하기도 하며 이때에는 cyclophosphamide, azathioprine 이외에도 cyclosporine, chlorambucil 과 mycophenolate mofetil을 사용하기도 합니다.  임상실험에서 5형 루푸스신염에서 스테로이드 치료와 azathioprine 치료를 겸용했을때 67%에서 완화 (remission) 되었고, 22%에서 부분완화되었고 11%에서 치료실패되었다고 나와있습니다.

임상실험에 있는 신약들로는 rituximab, belimumab, atacicept, abetimus 등의 면역체제에 대한 효과가 있는 약들이 있습니다.

 

루푸스 신염과 말기신부전/투석:

말기신부전으로 투석을 하게되는 루푸스신염의 환자의 5년 생존률은 60-70% 이며 다른 이유로 투석을 하는 환자의 생존률과 비슷합니다.

루푸스 신염의 환자는 복막투석보다는 혈액투석을 권장하며 그이유는 몇개의 임상통계 실험에서 복막투석을 하는 루푸스 환자가 혈액투석 루푸스환자보다 자가항체가 계속 높게 유지되며, thrombocytopenia빈도가 높고 루푸스를 조절하기위한 스테로이드 용량이 더 높이 필요하다는 결과때문입니다.

 

루푸스 신염과 신장이식:

미국에서 신장이식환자중에 3%가 루프스신염으로 인한 신부전으로 이식을 받았읍니다. 이식은 루푸스가 최소 3개월이상 발적 (flare)이 없을때 이식할경우 예후가 좋으며, 뇌사자의 신장보다 생체 신장이식의 경우가 더 좋은 예후를 보입니다.

 

루푸스와 임신:

루프스가 가임기 여성에서 잦은 빈도를 보이므로 루푸스가 임신과 출산에 대해 끼치는 영향이 중요한 이슈로 나타납니다.  루푸스를 가진 여성의 임신가능성은 루푸스가없는 여성과 비숫하지만 많은 문제를 안고 있습니다. 루푸스와 신장의 문제가 최소한 임신전 6개월동안 완화되어있을때 가장좋은 임신과 출산을 보입니다.  따라서 임신을 원하시는 여성에서는 임신계획을 미리 새워서 루푸스와 신장치료에 최선을 다하고 모니터링한후 임신을 하는것이 최적이고 루푸스에 경험이 있는 산부인과와 류마티스내과와 신장내과의 친밀한 추적관찰과 치료가 동행되어야 합니다.  특히 신장기능에서 크리아티닌 (Cr)이 2.8이상이거나, 폐 고혈압 (pulmonary hypertension >50mmHg), restrictive lung disease, 심부전증, 6개월안에 루푸스의 발적경험, 자간전증 (pre-eclampsia) 이나 HELLP syndrome 등의 경험이 있을경우에는 더더욱 루푸스에 경험이 있는 산부인과의 치료가 동반되거나 임신을 하지 않는것을 추천합니다.  루푸스 여성에서의 태아의 사산가능성은 1960년대에는 40%정도였으나 2000년부터 2003년동안의 캐나다의 통계에 의하면 태아 사산률이 17%로 낮아졌다고 보고되고 있습니다.

임신동안 진료와, 신장검사와 소변검사, CBC, Anti-Ro/SSA 와 Anti-La/SSB, lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody, anti-double stand DNA antibodies, complements (C3, C4, CH50), uric acid의 검사가 첫 임신검사에서 실행해지면서 루푸스와 신장, 혈액 검사들이 임신중 여러번 행하여 지며, 출산후에 루푸스가 심하게 발적할가능성이 다분하므로 출산후에도 잦은 검사와 진찰이 매우 중요하게 됩니다.

 

루푸스 신염의 예후:

지난 30여년동안의 의학의 발전으로 인해 루푸스 신염의 치료가 혁신적으로 발전함으로 인하여 루푸스 신염의 예후도 많은 향상을 거두었습니다.  1950년대에 루푸스 신염환자의 5년안에 모두 사망하였습니다.  하지만 면역억제제 사이클로포스파마이드 (cyclophosphamide: 제품명=Cytoxan®/싸이톡산)의 개발로 인하여 5년 생존률은 85%, 10년 생존률을 73%로 향상시키는 획기적인 결과를 거두었습니다.  루푸스 신염에서의 환자의 사망은 신부전증으로 인한 문제들로 인하거나 면역억제제의 사용에 인한 부작용이 주를 이루고 있습니다.  또한 신부전증으로 인한 빈혈, 심혈관계 문제들을 동반하게 됩니다.

 

루푸스 신염과 식이요법:

루푸스 신염만의 특별한 식단은 없으며, 루푸스로 인한 신기능 감소에 의한 만성/급성 신부전증에 대한 식단을 행하셔야 하고, 단백뇨가 있으신분들은 단백뇨에 따른 식단을 따르게 됩니다.

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