신장병/신부전

환자가 다른 의사로 부터 신장이 나쁘다는 말을 듣고 신장전문의를 찾아오는 경우가 많습니다.  신장이 나쁘다는것은 매우 광범위한 개념으로, 신장에 많은 질환들이 있으므로 그 광범위한 질환을 하나로 정의 내리기는 불가능합니다.  따라서 신장이 나쁘다는데서 그치는게 아니라 정확히 신장의 질환이 무엇인지 신장내과 전문의가 진단을 하게 됩니다.

만성신장병은 한국 국내 35세 이상 성인 7명중 1명이 앓을 정도로 흔하나 (대한신장학회자료), 치료를 제대로 받거나 병에 대해 정확히 아는 환자가 적은 대표적인 질환입니다. 한국 국내 여려 조사 결과를 종합하면 이병을 앓는 환자 중 병을 제대로 아는 사람은 1.3~6.3%에 불과했다고 밝혀졌습니다. 이는 당뇨병, 고혈압 환자의 병 인지도 (각각 69%, 45%) 보다 크게 낮습니다.

◇ 정상 신장

KidneyDz_Anatomy
해부학: 신장

의학용어로 신장은 복부의 뒷편 옆구리에 위치하는 장기로 자신의 주먹만한 크기이며, 완두콩같은 모양으로 인하여 콩팥이라고 흔히 일컬어지고 있습니다.
신장은 몸의 노폐물을 걸러서 배출하는 역할을 주로 하지만 피를 생성하는 조절인자 호르몬을 만들고, 전해질의 일정양 유지, 수분조절, 혈압조절, 골다공증예방및 비타민 D의 생성등의 역할도 하게 됩니다.

 

◇ 노폐물은 대부분 대변으로배출되는거 아니었나요?

보통분들이 잘못아시고 계신것중에 하나가 이부분인데요. 우리가 살면서 소변과 대변으로 몸에서 무언가가 배출되다보니 찌꺼기, 고체덩어리가 나오는 대변을 몸의 노폐물 배출이라고 생각하시게 되죠. 하지만 위와 장의 대부분의 기능은 입으로 먹은것을 위에서 소화시켜 장 흡수를 하는 역할입니다. 따라서 위/장에서 흡수를 하지못한 음식찌꺼기가 대변으로 나오는것이 대부분이지 몸의 노폐물이 주를 이루지는 않습니다. 장을 통하여 한번 몸안에 흡수가 된것은 혈액안에 녹아 돌아다니다 영양소가 될수도 있고 몸에 흡수가 됬지만 해로운 물질은 간을 거쳐 신장으로 배출되게 됩니다.

 

◇ 신장병에는 어떤것들이 있나요?

신장병에는 매우 다양한 병들이 있으므로 신장내과 전문의에게 오셔서 그 원인 진단을 받게 됩니다.  보통 일반내과에서 신장기능이 저하되거나, 혈뇨나 단백뇨가 나온다고 해서 신장내과로 협진을 요청하여 신장내과에서 진단을 받게 됩니다. 일반내과에서 신장이 좀 않좋다거나 혈뇨나 단백뇨가 나온다고 하면 더 심각한 신장병이 있다는것을 의미를 하므로 신장내과 전문의에게 진단을 받으셔야 합니다.  보통 내과에서 하는 신장기능검사는 간단한 혈액검사로서 여기서 말하는 신장기능은 신장이 노폐물을 거르는 여과율을 말하게 됩니다.  하지만 신장이 정상인데 혈뇨나 단백뇨가 나왔다는말은 신장의 여과율기능은 아직까지는 정상이지만 신장병이 있다는것을 의미합니다.  이것은 암과 비교하면 혈액안에 폐암 세포가 떠돌아 다니는것을 발견했지만 폐의 기능은 정상으로 아직 숨이 차지 않다는 비유와 비슷합니다.  따라서 단백뇨나 혈뇨가 나오고있지만 신장 기능은 괜찮으니 지켜보자고 하는것은 암세포를 발견은 했으나 숨이 찬것은 아니니 아무것도 하지말고 지켜보자고 하는것과 마찬가지입니다.  따라서 단백뇨나 혈뇨가 나왔을때 신장병의 진단과 치료를 하여 신장기능의 상실을 지연하기 위해 신장내과에 의뢰를 하셔야 합니다.

 

◇ 한국사람에서 신장병이 많이 있나요?

미국 질병센터인 CDC에 의하면 미국 성인의 10%에서 3기 이상의 만성신부전이 있으며 2013년 통계로 2천만명의 환자들이 있다고 보고있습니다. 한국의 대한신장학회에서 조사한 바로는 2005년 전국 39개 종합병원 건강검진센터에서 건강검진을 받은 18세 이상 일반성인 32만 9천명을 분석한 결과 만성 신장병으로 진단된 경우가 전체 수진자의 7.7%에 달했다고 밝혀져 있습니다. 이같은 수치는 당뇨병 유병률 (4.2%)과 빈혈 유병률 (3.5%)보다도 높은 빈도입니다. 이 조사에서 3기 이상의 만성 신부전 환자가18~24세 0.1%, 40~44세 1.2%, 55~59세 2.4% 등으로 점진적인 증가세를 보이다가 60~64세에 접어들면서 13.7%로 급증했고65~69세 17.8%, 70세 이상 22.6%로 증가하는것을 관찰하였습니다.

CKD_Increase

만성콩팥병의 가증 큰 원인인 고혈압과 당뇨병 환자가 증가하면서 만성신장병 환자가 급격히 증가 하는 것으로 보이며, 2010년 당시 통계로 “3명 중 1명이 콩팥기능이 망가져 치료가 쉽지 않은 3기 이후가 돼서야 발견된다는 점은 만성콩팥병의 조기 진단이 얼마나 중요한 지를 증명해 주는 것”이라고 지적했다.” (연합뉴스 2007-02-27)

그리고 최근에 2013년 한국 건강보험심사평가원(원장 손명세)과 국민건강보험공단(이사장 김종대)이 발표한 ‘2013년 건강보험 통계연보’에 따르면 단일 상병기준으로 가장 많은 진료비가 지출된 질병은 일차성 고혈압이고 (2조 1639억원), 이에 이어 만성 신장질환이 1조 3419억원으로 두번째로 진료비가 많이 지출된 질병입니다. 두번째로 진료비가 많이 지출된 질병이고 그만큼 심각하며 환자도 많다는 거겠죠. 그런데 더 심각한것은 그 한국 건강보험 심사평가원 자료로 전년도 대비 1년간 증가율이 가장 큰 만성질환이 만성신부전증이었다는거죠. 환자가 일년만에 14만명에서 15만명으로 증가하였으며, 2006년부터 2010년까지의 통계자료에 의하면 65세 이상의 남성에서는 84.7%, 여성에서는 68.2%의 증가율을 보이며 질병의 심각성과 폭발적인 증가를 보여주고 있습니다. 여기 한국자료에서 발표한 만성신부전증의 통계는 거의 말기신부전에 가까운 진단만 포함하였으므로 3기 이상의 신부전증은 매우 많을것으로 예상됩니다.

 

◇ 만성 신부전이 그렇게 많다면 왜 민간인에게는 잘 알려져있지 않나요?

80년대 말까지도 한국에서의 생활이 어려웠기때문에, 사람들은 의사에게 찾아가는것이 어디가 아파서 찾아가 그것의 치료를 원하는 의료체계였습니다. 그 한국 의료체계의 특성상 환자는 어떤 증상이 있으면 환자 자신이 생각해서 의사를 찾아 그 증상완화를 해달라는 치료 요청을 하였고 따라서 증상위주의 의료였습니다. 이로인해서 한국인들이 가장 흔한것처럼 보였던것이 위장내과병의 속쓰림, 소화불량, 위괘양등이었고 그외에 감기치료였습니다.

이에 반해 신부전증은 대부분 증상이 없으므로 환자가 신장이 이상하다고 의사를 찾는경우는 매우 드뭅니다. 하지만 신부전증으로 인해 각종 질병의 발생과 악화, 그리고 사망에 이르기때문에 근래들어 국가적인 차원에서도 혈액검사와 소변검사로 건강검진에서 신장기능을 주기적으로 확인하게 하였고 이로 인해서 신부전증의 환자를 발견, 치료하게 노력하고 있습니다.

또한 한국에서는 초등, 중학교에서도 소변검사를 실시하여 신장의 문제를 조기발견/치료 하기위해 노력을 하고 있습니다.

10년전까지만 하여도 신부전의 치료와 2차적 문제에 대하여 많이 알려져 있지 않았기 때문에, 신장이 악회되는것을 관찰만하다 신부전 말기에 투석을 하는 치료만 하였으므로 일반내과나 가정의학과에서 만성신장병에 대하여 치료없이 관찰만을 하다가 신부전말기에 신장내과전문의에게 협진을 요청하는 형태의 진료를 했었읍니다. 따라서 환자는 신장의 기능이 15-20%만 남아있을때까지 신장내과전문의를 보지 못하였던것이 대부분의 경우였습니다.

 

◇ 사람들이 보통 신장은 두개이기 때문에 하나의 문제가 있어도 괜찮을거라 생각하지 않나요?

물론 신장이 두개가 있어서 한쪽에 외상을 입어 신장이 망가졌다고 하면 다른 한쪽의 신장이 있으므로 생명을 유지하는데는 아무런 문제가 없습니다. 하지만 그런 외상의 경우는 드물고 보통분들께서 신장이 않좋다고 하면 당뇨, 심혈관질환, 고혈압, 자가면역질환등의 몸 전체에 영향을 미치는 내과적인 병이 원인인 경우가 대부분이므로 한쪽 신장에만 손상을 시키는것이 아니라 양쪽 모두의 신장에 문제를 일으키게 됍니다.

또한 먼저 말씀드렸듯이 입으로 무언가를 먹으면 그게 흡수가 되는데요, 그렇게 흡수된 물질이 몸에 해로운것이면 신장으로 배출이 되면서 양쪽 모두의 신장을 손상시키게 됩니다. 모든 약 또한 결국 간이나 신장으로 해독이나 배출이 되어야하므로 신장이 않좋으신 분들은 처방전이 있어야하는 약은 물론이고, 처방전 없이 살수있는 약또한 의사의 의뢰없이 드시면 않되게 됩니다.

보통 말하는 신기능검사는 혈액검사로 크리아티닌 수치와 GFR 수치를 말하게 되는데, 이것은 신장의 기능을 나타냅니다. 신장의 남아있는 기능에 대해서 많이 혼동을 하시는데요, 혈액검사로 나온 남아있는 신장의 기능과 남아있는 신장의 세포 수를 비교해보면 초기나 중기의 신부전증이 얼마나 심각한지를 알수있습니다.  예를 들어, 어떤 신장이 건강한 사람이 자신의 한쪽 신장을 이식을 위해 공여를 한후 한달지나서 그 사람의 신장 기능검사를 하게되면 90%-100% 가 남아있다고 나오게 됩니다. 하나의 신장을 기증하였으므로 신장의 세포수는 50% 만 남아있는 반면 신장의 기능은 90-100%를 하고 있다는것입니다.  이점을 차와 비교하자면 아주 비싼 스포츠카인 페라리를 보면 자동차에 16기통을 가지고 있습니다. 그 작은 차에 있는 16기통중에 8기통이 작동을 않한다고 하더라도 남은 8기통은 한국의 어느 자동차보다 더 많은 힘을 자랑하겠지요.  이 경우에 작동하는 엔진수는 50% 이지만 보통사람들이 필요한 자동차의 성능은 100%가 되겠지요.
세포수가 50% 망가져도 혈액검사로 아는 신장기능은 90-100%를 나타내므로, 혈액검사에서 신장의 기능이 50%라고 할때는 신장에 남은 세포수는 훨씬 더 적다는것을 의미합니다.

 

◇ 신장병의 증상은 어떤게 있나요?

신장질환을 상당히 진행될때까지 뚜렷한 증상이 없는 경우가 대부분입니다.  그러나 신장기능이 떨어지면서 미미한 증상이 일어나는데요,  ▶ 피로감을 잘 느끼고 기운이 없다거나 ▶ 집중력이 떨어지고 식욕이 감퇴하거나 ▶ 밤에 쥐가 잘 나고 발과 발목이 붓거나 ▶ 아침에 눈이 푸석푸석하고 피부가 건조하고 가렵거나 ▶ 소변을 자주 보고 밤에 자다가도 소변 때문에 일어나야 한다, ▶ 소변을 눌때 통증을 느끼거나 잦은 소변, 소변을 참지 못하는것, 자면서 누는것, 소변이 늦게 나오거나 소변을 눈 후에도 시원하지 않는것, 소변 줄기의 이상, ▶  소변량이 지나치게 많거나 적은증상 ▶ 고혈압이 생기거나 고혈압이 잘 잡히지 않아 약의 용량을 늘리는 증상들이 있습니다.
신장질환의 원인마다 각각의 증상들이 약간 다를수 있습니다.  간혹 ▶ 몸에 두드러기가 나거나 ▶ 혈뇨가 동반되는 신장질환도 있습니다.

하지만 신장 기능이 60% 이상이면 자각 증상이 전혀 없고, 30%~60%이면 몸이 피로하면 가끔 손발이 약간 부어오는 정도이며, 15~30%이면 간혹 무기력하거나 식욕이 떨어지는 정도이 그칩니다.  투석이나 이식이 필요한 15% 미만이 되어야 손발, 얼굴등이 심하게 붓고, 호흡곤란등이 일어날수있습니다.  따라서 투석이나 이식이 필요한 말기 신부전이 되어 증상이 나타나서야 처음으로 병원을 찾는 환자들이 신장 질환의 환자 10명중 1명이 됩니다.

 

신장병들이 어떤것들이 있나요?

신장이 않좋다고 환자가 신장내과 전문의를 찾게되면, 의사는 환자의 자세한 병력을 참고로, 피검사, 소변검사, 유전자 검사, 방사선검사등을 행하여 환자가 어떤 신장 질환이 있는지 검사를 하게 됩니다.  광범위한 신장 질환을 큰 부류로 나눈다면 다음과 같습니다.

① 급성신부전
② 만성신부전
③ 신염성 증후군
④ 신증후군
⑤ 무증상성 요이상
⑥ 요로 감염
⑦ 요로 폐쇄
⑧ 신세뇨관 결손
⑨ 고혈압
⑩ 신결석
위의 신장질환의 진단이 나오면 추가 검사로 인하여 위 질환의 세부 분류로 나뉘어진 정확한 진단을 찾게 됩니다.

 

조기 발견해야 심혈관 합병증 막아

2011년 미국 내과학회지에 나온 통계에 의하면 11,734명의 환자를 본결과 신장기능 60% 미만일때부터 신장내과 전문의의 치료를 했을때 환자의 사망률이 45% 감소했다고 밝혀져 있습니다.
한국 국내 임상결과에서도 신장기능이 60% 미만때부너 치료, 관리를 시작해 꾸준히 지속하면 대부분의 병의 진행을 막을수있다고 보고 돼었습니다.

또한 신장병을 조기 발견해 치료하면 대표적인 합병증인 심혈관 질환의 사망 위험을 크게 줄일수 있습니다.  한국 신장내과 교수진의 말을 인용하면 “신장 기능이 75~90% 이면서 미세단백뇨를 동반한 환자의 심혈관 질환 사망률은 정상인의 2배, 15%인 환자는 6배, 단백질이 소변으로 더 많이 나오는 단백뇨 환자는 심혈관 질환 사망률이 최대 8배에 달했다”고 합니다.

 

신장병이 있으면 심각한가요?

미국 신장병 정보관리센터인 (USRDS: US Renal Data System) USRDS 에 따르면 말기신부전으로 투석의 치료를 한다고 하더라고 말기신부전의 5년생존률은 36%밖에 되지 않습니다. 다시말해서 100명의 환자가 2010년에 말기신부전이 되었다면 그 100명중 64명이 5년안에 사망을 하여 36명만 생존해있다는것입니다.

이것이 얼마나 심각한지를 설명하기위해 한국사람에서 가장 많은 암이고 사람들이 가장 두려워하는 위암을 살펴보면 위암진단후 5년 생존률은 70.1%입 니다. 즉 5년안에 위암환자 100명주 70명이 생존해있다는것입니다. 사람들이 암을 무서워하는데 모든 암을 통털어서 볼때 암진단후 생존률이 57.6% 입니다. 모든 암을 통털어 보더라도 투석을 하시는 신부전환자의 예후보다 더 좋다는것입니다.

암은 아무도 예상못했던 분들께 갑자기 다가오는 병이지만 신장병은 그 심각성으로 인하여 주치의 의사분들이 주기적으로 건강검진에서도 검사를 합니다. 따라서 초기에 신장병이나 신부전증이 있다고 하면 신장내과 전문의를 찾아 정확한 진단과 치료로 신부전증의 진행을 예방하거나 지연할수있는 질병입니다. 그런데 불행하게도 앞에서 언급한것과 같이 신장이 않좋은데도 그냥 지켜보자는 식으로 신장내과전문의를 찾지 않다가 말기신부전 근처에 가서 찾아오시게 될경우에는 시기가 너무 늦게 되는것입니다.

암보다도 더 예후가 않좋은데, 혈액검사에서 암세포가 발견됐다고 했으면, 뭐 치료없이 두고 보다가 암 다 퍼지고 돌아가시기전에 암전문의에게 가보시죠라고 하실분은 아무도 없는데 현재 신부전증의 인식은 그렇게 되있는것이 안타까울 다름입니다.

 

 만성 신부전증: 치료

만성 신부전의 치료는 신부전의 원인을 밝히는것이 중요하며, 원인의 규명으로 인한 그 원인의 제거와 원인에 맞는 치료를 하는것과, 신부전으로 인해 2차적으로 발병되는 병들의 치료, 요독 증상에 대한 치료와 식이요법으로 구분됩니다.

원인의 규명과 치료: 많은 환자의 경우 원인규명이 없이 만성신부전의 진단을 받아 제대로 된 치료를 받지 못하는경우가 많습니다. 특히 단백뇨와 혈뇨가 동반될때는 적극적인 원인규명의 작업이 이루어져야 하고 그 원인이 밝혀졌을때 맞는 치료를 할수가 있게됩니다.

신부전으로 인한 2차 질병들의 치료:  신부전으로 인해 수분과 전해질의 불균형이 야기 되어 이것이 조절되지 않을때 심장의 이상과 고혈압의 악화를 가져올수있습니다. 또한 신장에서 조혈인자를 만들기때문에 신부전으로 인하여 빈혈이 야기되며, 기능이 저하된 신장으로 인하여 장에서 철분의 섭취를 막아 철분부족이 생기므로 주기적인 전혈구 검사와 철분검사를 하고 그에 따른 철분과 조혈제 치료를 하게 됩니다. 신장은 또 비타민 D를 활성화화기 때문에 이의 기능 감소로 인해 비타민 D 부족현상, 신장에서 칼슘과 인의 불균형 조절로 인한 칼슘부족이나 과다현상, 인과다현상, 골다공증이 야기되며 호르몬의 부작용이 일어나므로 호르몬 조절 치료를 동반하게 되며, 정상인과 다른 비타민 D의 치료가 필요하게 됩니다. 또한 칼슘과 인의 불균형은 동맥경화증과 심혈관의 악화를 극대화 하는 작용을 하게 되므로 이에 의한 적극적인 치료가 필요하게 됩니다.

신부전으로 인하여 심장기능의 이상, 좌심실 비대증 (left ventricular hypertrophy)을 야기하며, 더 나아가 울혈성 심부전 (congestive heart failure)을 야기하므로, 심장의 모니터링과 전해질,수분, 신장으로 인한 호르몬 불균형의 조절은 물론, CRP, sTNFrii 와 inflammatory의 억제제를 사용하여 신기능향상과 심혈관계 질병의 악화를 개선하는 치료를 하게 됩니다.

신부전으로 인해 소변생성의 생체리듬의 부실은 야뇨를 야기하게 되며, 부종 또한 야기를 하므로 이에 대한 약의 조절을 하게 됩니다.

신기능 저하지연을 위해 저염식단과 단백질과 인의 섭취제한이 동반되며, 더욱 철저한 혈압관리와 안지오텐신 변환요소 억제제의 사용, 알칼리 치료, 항혈소판제의 사용, 고칼슘 혈증의 방지, 통풍의 조절과 요산의 조절등도 추가 될수있습니다.

 

◇ 조기 발견: 혈액검사, 소변검사로 간단하게 가능

신장 기능검사는 간단한 혈액검사로 정확하게 기능수치를 알수가 있습니다.  신장 질환은 특별한 증상이 없으므로, 주기적인 건강검진을 했다면 그 건강검진 혈액검사에 신장기능 검사가 포함했을 가능성이 높습니다.  따라서 자신의 신장기능을 알고 싶다면 주치의 병원에 연락해서 신장기능검사가 포함된 혈액검사 결과지를 받아보면 됩니다.

결과지에서 Creatinine (준말: Cr) 으로 1.0 이상은 신부전증을 의심을 해볼수 있으면 정확한 신장 기능의 수치는 GFR, 또는 eGFR 로 표기 되어있으며, 이는 남은 신장기능의 퍼센트라고 생각하면 됩니다.  이때 60 미만은 3기 이상의 신부전증이므로, 적극적인 진단과 치료가 필요합니다.

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아래는 조동혁원장의 100세 건강시대 라디오 컬럼에서 나온 신장병과 신장병의 조기치료에 대한 컬럼 유튜브 동영상입니다.

100세 건강시대: 신장병

100세 건강시대: 신부전의 조기치료

100세 건강시대: 당뇨병과 신부전환자의 식단관리

 

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내과 / 신장내과 전문의: 조동혁 (Charles Cho, MD)

 

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