고혈압약과 신장병

아래글은 제가 네이버 카페 “신장병 환우모임”에 봉사하면서 쓴글을 옮긴글입니다.  형식을 갖추지 않고 가볍게 질문/답변을 하면서 쓴글임을 알려드립니다.
(원래글과 환우분들의 덧글들은 아래 링크를 눌러주시면 보실수 있습니다.)
http://cafe.naver.com/tlswkd/54243

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가장많은 질병을 차지하는 고혈압. 그렇지만 일반인들에게는 고혈압약에 대해서는 너무나 생소하기만 하고 잘못인식된것들도 많이 있습니다.
특히 신부전증환자의 대부분은 혈압약을 드시고 계시고 단백뇨를 가지고 계신분들도 혈압약을 혈압약기능외때문에도 드십니다.
따라서 여기에서 혈압약에 대해서 간단히 언급하여 드리겠습니다.

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제 가 언급했듯이 신부전증환자의 대부분이 고혈압이 있거나 생기게 됩니다. 따라서 신장내과에서는 내과나 심장내과에서 고치기 힘든 고혈압을 관리하는경우가 많고, 저같은경우에도 주치의가 혈압고치려고하다 실패해서, 신장이 정상이니까 혈압치료해달라고 심장내과로 보냈는데도 그래도 혈압이 않잡혀서 심장내과에서 신장내과로 문의를 하는 환자를 자주 봅니다.  신장이 정상인데 혈압치료를 왜 심장내과에서 않하고 혈압전문의가 신장내과가 돼냐고 99.9%의 사람들이 의아해 합니다. 이유는…. 사람을 하나의 실린더나 댐이라고 생각을 해보십시요. 혈압은 혈액의 압력입니다. 물이찬 실린더나 물이 찬 수력발전소의 댐의 수압과 같은것이죠.  그 댐 위에 모터가 달려서 물을 아래로 보내준다고 생각해보세요. 호수지에 수압이 높아지면 모터를 열심히 돌려서 물을 제거해서 수압을 낮출수있지만 비가 많이와서 물의 조절이 어려워지면… 댐을 열어야겠죠?  모터는 심장이고 댐을 여는건 신장과 같습니다.
물론 심장과 신장의 기능이 이렇게 간단하진 않지만 큰 작용은 이렇습니다.
이 댐을 열고 닫아서 수압을 일정하게 조절해야하는데 이 문이 고장이난다든지 문을 닫거나 여는 스위치가 고장이 나면 어쩌겠습니까? 수압이 올라가겠죠. 신부전증에 혈압이 생기는 이유가 이런 비슷한 기전입니다. 따라서 많은경우 이뇨제가 치료의 기본중에 하나가 됩니다.

아래는 고혈압 약들의 자주쓰이는 큰 분류들입니다.
1. 이뇨제: Thiazide 계열의 이뇨제를 비롯한 다른 이뇨제들
2. ACE inhibitor (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) 나 ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
3. Beta blocker
4. Calcium Channel Blocker (CCB)
5. 나머지 약들: clonidine, minoxidil, dexazosin 등등

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혈압이외의 다른 특별한 성인병이 없으신 환자의 첫번째 혈압조절약은 thiazide 계열의 이뇨제 입니다.
물론 신장문제나 당뇨가 있을경우는 그 첫번째 약이 ACEi 나 ARB이며, 심장이 더 문제일경우는 beta blocker가 첫번째 선호하는 혈압약입니다.

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먼저 신장문제있으신분들의 단골 약 ACEi 또는 ARB
ACEi 약으로는 lisinopril, enalapril, 등등의 -pril로 끝나는 약들이 주로
ARB 약으로는 Losartan, candesartan, irbesartan, olmesartan, valsartan 등의 -sartan으로 끝나는 약들
이 약들은 혈압약들중에 신장에 가장 좋은 약입니다.  그리고 신장에 않좋은 약들입니다. 네 맞습니다. 좋을수도 있고 않좋을수도 있고, 좋을때도 있고 않좋을 때도 있는약입니다.
그러나 결론은 신장에 좋은 약이기때문에 않좋지 않는한 써야되는 약입니다. 이 약을 쓴 환자들의 신장이 더 오래 기능을 했고, 환자도 더 오래살았다고 많은 임상실험들이 나왔고 이사실을 부인하는 의사는 아무도 없습니다. 다만 환자의 신장기능이 많이 않좋거나 (거의 투석바로전), renal artery stenosis등이 있을때는 조심을해야하는약입니다. 신장의 기능을 더 나쁘게 할수있기때문입니다. 그래서 이럴때 이 약을 쓸수있는 환자가 있고 쓸수없는 환자가 있는겁니다.
그리고 신장이 괜찮고 그 약이 맞는 환자분들도 때에 따라서 않좋을수있습니다. 즉 갑자기 급성 신부전이 오거나 (만성신부전이 있었던 없었던)할때는 이 약이 되려 해를 주기 때문에 끊어야합니다.  즉 환자의 상태가 아주 않좋아서 병원에 실려오는경우엔 급성신부전이 종종 이기때문에 이럴때 제일 먼저 끊는약이 이것입니다.

병원에서 이렇게 않좋을땐 급성신부전을 바로 알아서 이 약을 멈추는데, 문제는 환자가 입원을 않하고 있을때죠.
예로 감기를 진짜 심하게 앓았는데 동네 약국에가서 감기약/진통제 달라고 하면 보통 소염제 줍니다.
감기때문에 탈수증상도 있는데다가, 목이 아퍼서 물도 잘못마시고 있는데 소염제먹으면 신장에게는 독약입니다. 거기다가 환자가 만성신부전증이 있으면 급성신부전으로 빠질 확률이 많구요, 그렇지 않아도 신장에 많은 해를 가하겠죠.
거기다가 당뇨까지 있으면 진짜 업친데 덥친격이 될수있습니다.
따라서 신장이 많이 않좋으신분은 감기약도 먹지말고 의사 찾아오라고 하는겁니다.
감기약 박스뒤에 심한 질병이 있으면 의사와 상의하라고 써있는데 이런 심한 질병이 신장병이겠죠..
거기다 코감기약은 혈압을 올리는데 신장환자가 코감기약 잘못먹으면 위험할정도로 혈압이 올라가는 경우도 있습니다. 그러면 혈압자체가 급성신부전을 야기할수있구요.
그래서 감기 심하게 앓고 난후에 일주일정도 있다가 신장검사해보라고 환자들에게 교육시키죠.
물론 그냥저냥 지나가는 보통 감기야 문제 생길 확률이 적지만요.

현 재 ACEi 나 ARB는 신장에 좋고, 환자의 생명도 연장시켜주고, 특히 당뇨가 있는사람에게나 신장병이 있는사람일경우에는 더 좋다고 모두가 동의를 하기때문에 미국에서는 혈압환자중에 신장병/당뇨있는데 이 약을 않쓰면 정부나 보험회사에서 의사에게 편지가 옯니다. 이 약을 왜 않쓴느지 이유를 써서 보내라고.

또한 ACEi 나 ARB는 단백뇨를 줄여주는 역할을 하기때문에 혈압이 높지않더라도 단백뇨가 있으신분들은 이 약을 쓰게됩니다.
물론 단백뇨있으신분들중 혈압이 없는 분들이 이약을 복용하면 종종 저혈압이 발생하게됩니다. 저혈압때문에 단백뇨에서 이 약을 못쓰게 되는데 정상혈압이면 단백뇨환자에서 이 약을 씁니다.

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2. Beta blocker: metoprolol, atenolol, carvedilol 이 대표적인 약이구요
심장병이 있는 혈압환자에게서 좋은 약으로 심장이 많이 않좋은 분인데 신장이 정상, 당뇨가 없으면 이약을 제일 처음으로 쓰게 됩니다. 물론 신장이 않좋거나 당뇨가 있으면 1번을 먼저쓰겠지만요.
이건 심장을 천천히뛰게 만드는게 효과이기도 하고 부작용이기도 한 약이구요.
따라서 멀써 심장이 너무 늦게 뛴다고 하면 (맥박이 60이하 이면 이약을 쓰는데 아주 조심을 하든지 못쓰게 됩니다.
그 이외에는 부작용이 1번보다는 적어서 환자상태가 않좋아서 병원에 실려오는경우 보통 1번약을 끊고 beta blocker로 대치를 하게됩니다.

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3. Calcium channel blocker:
3a: Norvasc 또는 amlodipine
꽤 효력이있는 약이고 1번과 2번보다는 나중에 나왔기 때문에 아마 의사분이 50대정도 되신분들이 이약을 많이 선호합니다.  대부분 환자가 1번이나 2번약을 않먹고, 부작용도 없었슨데, 3번부터 시작했다면 아마 의사분의 연세가 50대정도 되셔서 이약을 먼저쓰시지 않을까하죠..   하지만 ACEi 또는 ARB와 Beta blocker를 쓴후에 쓰는게 정석입니다.
보통 70%이상의 60세 넘으신 환자들이 3개의 혈압약을 드시므로 (이 통계는 미국인들에 한함) 이 약이 거의 3번째 선택되는 약이라서 자주쓰입니다.
대표적이 부작용은 다리에 부종.  따라서 다리에 부종이 있다면 diltiazem 같은 다른 CCB로 바꾸게 됩니다. Diltiazema의 대표적 부작용은 심장을 천천히 뛰게 하는거구요.
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보통 연세가 드신분들은 3개의 혈압약을 드시는 분들이 많구요.
보통 혈압약 3개이상을 드시는데 혈압이 않잡히시면 다른 문제가 있을수있기때문에 호르몬이상이나 신장혈관이상등때문에 혈압이 높아지는지를 검사해봐야합니다.
물론 심장이 않좋거나 신장이 않좋을경우는 혈압을 잡기가 힘들수는 있읍니다.  특히 우혈성 심장병이 있으면 부종이 생기면서 몸에 물이 차서 물이 많으면 수압이 올라가듯 혈압이 올라가게 됩니다.
따라서 이럴경우 몸에 물을 빼는 방법을 써야하는데 이래서 이뇨제를 쓰게되고 짠음식을 드시지 말라는것이 됩니다.
이런경우의 환자들은 같은 진단을 가지고 있어도 환자의 상태에 따라 이뇨제를 쓸수도 있고 끊을수도 있고 하므로 여기서 설명을 드리면 혼동만 될수있구요.
제 환자도 이런상태에 있으신분들은 전화로 약조절이 불가능하고 환자를 보고 환자의 몸상태에따라 완전히 반대의 치료도 하게됩니다.

HTN_Rx_ACE_ARB

Thiazide 이뇨제

Generic Name Brand Name
chlorthalidone and chlorthalidone combinations Clorpres, Tenoretic, Thalitone
hydrochlorothiazide and hydrochlorothiazide combinations Capozide, Dyazide, Hyzaar, Lopressor HCT, Maxzide, Prinzide

Loop 이뇨제

Generic Name Brand Name
bumetanide
furosemide Lasix
torsemide Demadex

칼륨을 보존해주는 이뇨제
(Potassium-sparing diuretics)

Generic Name Brand Name
amiloride and amiloride combinations
spironolactone and spironolactone combinations Aldactazide, Aldactone
triamterene and triamterene combinations Dyazide, Maxzide

Quinazoline diuretics

Generic Name Brand Name
metolazone Zaroxolyn

 

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