만성 신부전

 

조동혁 박사의 100세 건강시대: 만성신부전
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만성 신부전증
Chronic Kidney Disease (CKD)

만성 신부전증 (Chronic kidney disease, 또는 만성 콩팥병)이라고 들어보셨습니까?

미국 의사들이 제일 많이 보는 의학참고서중 하나인 uptodate에 의하면 chronic kidney disease is worldwide public health problem 이라고 만성신장병의 심각성을 말하면서 글을 시작합니다.

만성 신부전증이란 무엇인가?

만성 콩팥병이라고도 일컷는 이병은 미국에서 chronic renal failure로 일컷다가chronic kidney disease로 병명이 바뀌었습니다. 만성 신부전증이란 신장의 사구체여과 기능이 영구적으로 감소되어 신장기능의 회복이 불가능한 상태를 말합니다. 만성신부전 1기와 2기는 일반내과에서 관찰과 관리를 하다, 신장의 기능이 59%미만으로 저하하였을때 신장내과 전문의의 협진이 필요로 하며, 이때를 만성신부전 3기라고 일컷습니다.

미국 CDC 에 의하면 미국 성인의 10%에서 3기이상의 만성 신부전이 있으며 2천만명 이상의 환자들이 있다고 보고 있습니다. 주로 50대를 넘어서 발생하는 성인병으로 65세이상의 성인들에서 아주 잦은 질병이지만 한국인에 있어서는 IgA 신증등으로 혈뇨나 단백뇨가 나오는 젋은 층에서도 생길수있는 질병입니다. 만성신부전증은 총 5단계로 나뉘며 5단계의 만성신부전을 말기신부전이라고 하며, 신장의 기능이 악화하여 말기 신부전이 되면 인공신장실에서 투석을 하거나 신장이식을 받아야 생명을 보존할수있는 병입니다.

2013년건강보험심사평가원(원장 손명세)과 국민건강보험공단(이사장 김종대)이 발표한 ‘2013년 건강보험 통계연보’에 따르면 단일 상병기준으로 가장 많은 진료비가 지출된 질병은 일차성 고혈압이고 (2조 1639억원), 이에 이어 만성 신장질환이 1조 3419억원으로 두번째로 진료비가 많이 지출된 질병입니다. 전년도 대비 1년간 증가율이 가장 큰 만성질환은 만성신부전증 (14만명 -> 15만명) 이었으며, 2006년부터 2010년까지의 통계자료에 의하면 65세 이상의 남성에서는 84.7%, 여성에서는 68.2%의 증가율을 보이며 질병의 심각성과 폭발적인 증가를 보여주고 있습니다.

 

만성 신부전이 그렇게 많다면 왜 민간인에게는 잘 알려져있지 않나요?

한국 의료체계의 특성상 한국인은 어떤 증상이 있으면 환자 자신이 생각해서 의사를 찾아 그 증상완화를 해달라는 치료 요청을 하였고 따라서 증상위주의 의료였습니다. 이로인해서 한국인들이 가장 흔한것처럼 보였던것이 위장내과병의 속쓰림, 소화불량, 위괘양등이었고 그외에 감기치료였습니다.

이에 반해 신부전증은 대부분 증상이 없으므로 환자가 신장이 이상하다고 의사를 찾는경우는 매우 드뭅니다. 하지만 신부전증으로 인해 각종 질병의 발생과 악화, 그리고 사망에 이르기때문에 근래들어 국가적인 차원에서도 혈액검사와 소변검사로 건강검진에서 신장기능을 주기적으로 확인하게 하였고 이로 인해서 신부전증의 환자를 발견, 치료하게 노력하고 있습니다. 또한 한국에서는 초등, 중학교에서도 소변검사를 실시하여 신장의 문제를 조기발견/치료 하기위해 노력을 하고 있습니다.

또한 10년전까지만 하여도 신부전의 치료와 2차적 문제에 대하여 잘 알려져 있지 않았기 때문에, 신장이 악회되는것을 관찰만하다 신부전 말기에 투석을 하는 치료만 하였으므로 일반내과나 가정의학과에서 만성신장병에 대하여 치료없이 관찰만을 하다가 신부전말기에 신장내과전문의에게 협진을 요청하는 형태의 진료를 했었읍니다. 따라서 환자는 신장의 기능이 15-20%만 남아있을때까지 신장내과전문의를 보지 못하였던것이 대부분의 경우였습니다.

 

만성신부전은 왜 생기나요?

만성신부전의 3대 주요원인은 고혈압, 당뇨, 사구체 신염이 있습니다. 당뇨병의 경우 당뇨를 10년이상 앓았을경우 그 손상이 오랫동안 지속되면서 돌이킬수없는 신 부전증을 가져오게 됩니다.
고혈압에서의 높은 혈압은 신장에 손상을 일으켜 신부전을 가져오게 됩니다.
만성 사구체신염은 혈뇨로 첫 증상이 나타나지만 대부분의 경우 소변검사에서 검출되지만 육안으로는 알수없기때문에 오랬동안 방치되어있다 만성신부전에 이르게 됩니다.


신장병 꼭 신장전문의에게 치료
/관리 받아야하나요?

지난 10년간 많은 의료발달과 유전자 진단등의 발달로 인하여 신장의 기능악화가 많은 다른 장기의 손상을 가져온다고 밝혀졌고, 따라서 신부전의 치료발달은 물론 이차적인 질환을 예방하는 치료법들이 많이 개발되었습니다.

2011년 미국 내과학회지 (American Journal of Medicine)에 발표된 임상통계에서 17,646명의 환자를 살펴본 결과 11,734명은 신부전 초기에 신장내과 전문의의 협진을 한 반면, 5,912명은 과거 해오던 방식의 늦은 협진 요청을 한것을 비교해본 결과 새로운 이른 신장내과 전문의의 협진으로 인하여 진단후 3개월 사망률을 51%로 감소하였고, 5년후 사망률도 45% 감소한 결과를 나타냈습니다. 또한 병원의 입원일수도 8.8일 감소하는 결과를 이루었습니다.

이어 올해 2014년 6월에 Cochrane Database System Reviews 학회지에 발표된 임상 보고에 의하면 63,887명의 신부전증 환자에서 68%의 43,209명의 환자는 초기 신장내과전문의의 협진을 받았고, 32%인20,678명은 예전방식의 늦은 협진으로 치료된 결과 신부전 초기에 신장내과 협진을 했을경우 환자의 사망률이 61%로 감소하였고, 입원시 빠른 신장내과협진 요청은 환자의 병원일수를 9.12일 감소시켰다고 발표했습니다. 또한 신장내과의 협진을 받은 환자들은 신장의 기능을 더 오래 보존하였고, 고혈압의 치료가 더욱 잘 되었다고 발표하고 있습니다.

2010년 발표된 영국의 임상자료 결과에 의하면 당뇨병에 의한 신부전증에서 초기에 신장내과 전문의의 협진으로 인해 신부전증의 진행이 완화되었다는것을 보고하였습니다. 또한 각 신장기능의 단계로 조사해본결과, 주치의나 일반내과에서 사구체여과율 60미만이었을때 모든 환자를 신장내과 전문의로 협진을 보냈을때 환자의 최상의 결과를 보였고, 영국의 공공의료의 의료비도 가장 많이 줄일수있었다고 보고하였습니다. 사구체 여과율 60미만 (만성 신부전 3기) 였을때 모든 환자를 신장내과 전문의 협진을 보냈을경우 만성신부전 4기때 신장내과의 협진을 요구하는것보다 환자 한명당 1년에 $6117불 (영국화폐로 3806 파운드)의 절약을 하였다고 보고하고 있습니다.

”Referral for everyone with an eGFR below 60 ml/min/1.73 m(2) (stage 3a CKD) generated the most QALYs and, compared with referral for stage 4 CKD (eGFR < 30 ml/min/1.73 m(2)), had an incremental cost-effectiveness ratio of approximately 3806 pounds per QALY [quality-adjusted-life-year]”

 

만성신부전증의 악화

만성신부전증이 시작을 해서 3기 만성신부전증이 된 환자는 그 신부전이 시간이 가면서 투석을 요하는 말기 신부전으로 갈 확률보다 그전에 사망할 가능성이 16-40배가 된다고 통계되고 있습니다. 신장의 기능 저하는 심혈관계질환을 급속하게 악화시켜 심근경색증 (heart attacks), 뇌졸증 (stroke) 등으로 환자가 사망을 하게 됩니다. 지난 10년간 나온 임상통계들에 의하면 신장내과 전문의의 협진으로 인하여 신부전의 악화를 방지하거나 완화할수있다고 보고 되고있습니다.


만성신부전증
: 치료

만성 신부전의 치료는 신부전의 원인을 밝히는것이 중요하며, 원인의 규명으로 인한 그 원인의 제거와 원인에 맞는 치료를 하는것과, 신부전으로 인해 2차적으로 발병되는 병들의 치료, 요독 증상에 대한 치료와 식이요법으로 구분됩니다.

원인의 규명과 치료: 많은 환자의 경우 원인규명이 없이 만성신부전의 진단을 받아 제대로 된 치료를 받지 못하는경우가 많습니다. 특히 단백뇨와 혈뇨가 동반될때는 적극적인 원인규명의 작업이 이루어져야 하고 그 원인이 밝혀졌을때 맞는 치료를 할수가 있게됩니다.

신부전으로 인한 2차 질병들의 치료: 신부전으로 인해 수분과 전해질의 불균형이 야기 되어 이것이 조절되지 않을때 심장의 이상과 고혈압의 악화를 가져올수있습니다. 또한 신장에서 조혈인자를 만들기때문에 신부전으로 인하여 빈혈이 야기되며, 기능이 저하된 신장으로 인하여 장에서 철분의 섭취를 막아 철분부족이 생기므로 주기적인 전혈구 검사와 철분검사를 하고 그에 따른 철분과 조혈제 치료를 하게 됩니다. 신장은 또 비타민 D를 활성화화기 때문에 이의 기능 감소로 인해 비타민 D 부족현상, 신장에서 칼슘과 인의 불균형 조절로 인한 칼슘부족이나 과다현상, 인과다현상, 골다공증이 야기되며 호르몬의 부작용이 일어나므로 호르몬 조절 치료를 동반하게 되며, 정상인과 다른 비타민 D의 치료가 필요하게 됩니다. 또한 칼슘과 인의 불균형은 동맥경화증과 심혈관의 악화를 극대화 하는 작용을 하게 되므로 이에 의한 적극적인 치료가 필요하게 됩니다.

신부전으로 인하여 심장기능의 이상, 좌심실 비대증 (left ventricular hypertrophy)을 야기하며, 더 나아가 울혈성 심부전 (congestive heart failure)을 야기하므로, 심장의 모니터링과 전해질,수분, 신장으로 인한 호르몬 불균형의 조절은 물론, CRP, sTNFrii 와 inflammatory의 억제제를 사용하여 신기능향상과 심혈관계 질병의 악화를 개선하는 치료를 하게 됩니다.

신부전으로 인해 소변생성의 생체리듬의 부실은 야뇨를 야기하게 되며, 부종 또한 야기를 하므로 이에 대한 약의 조절을 하게 됩니다.

신기능 저하지연을 위해 저염식단과 단백질과 인의 섭취제한이 동반되며, 더욱 철저한 혈압관리와 안지오텐신 변환요소 억제제의 사용, 알칼리 치료, 항혈소판제의 사용, 고칼슘 혈증의 방지, 통풍의 조절과 요산의 조절등도 추가 될수있습니다.

신장환자 식단: 신장환자의 식단을 원하시면 여기를 누르세요.

만성신부전증 캠패인

지난 5년동안 미국 내과학회와 신장내과학회에서 신장의 악화방지와 환자의 건강의 향상을 위하여 만성신장병 3기에 신장내과협진을 요구하는 캠패인을 벌였고, 이 노력중에 하나가 신장혈액검사에서 creatinine 이외에 신장의 여과율을 (eGFR 또는 GFR 이라고 표기되어있음) 을 표기하게 만든것입니다. 이 표기에서 eGFR 59미만은 따로 그 신장여과율을 정확히 표기하였고, 이것으로 신장내과 전문의의 협진을 하도록 추구하였습니다. 이 eGFR은 환자의 남은 신기능 퍼센트 (%) 라고 보시면 됩니다.

미국 신장학회의 노력으로 현재 미국의료계의 조기 신장내과 협진이 증가했지만 미국의 한인타운에서는 신장전문의에 의한 만성신장병에 대한 캠패인은 없었고, 신장내과전문의의 부족으로 인하여 한인타운내에서 만성신장병 3기의 전문의 치료가 잘 되고 있지 않았던 실정입니다. 위에 언급한 내과학회지의 결과와 같이 신장의 더오랜 기능보존과 심혈관계 질환의 예방과 환자의 건강하고 오랜 삶을 위하여 만성신부전 3기부터의 신장내과전문의의 협진이 요구되는 바입니다.

아래는 조동혁원장의 100세 건강시대 라디오 컬럼에서 나온 신장병과 신장병의 조기치료에 대한 컬럼 유튜브 동영상입니다.

100세 건강시대: 신장병

100세 건강시대: 신부전의 조기치료

 

 

내과/신장내과 전문의: 조동혁 (Charles Cho, MD)
내과/신장내과 전문의: 조동혁 (Charles Cho, MD)

 

더나은 건강을 추구하는 내과